Se definen como heridas crónicas aquellas que a pesar de la aplicación de una terapia correcta no evidencian ninguna mejoría después de 8 semanas desde el inicio del tratamiento.
Una herida crónica se puede originar en cualquier momento a partir de una herida aguda debido por ejemplo a una infección no descubierta o un tratamiento primario inadecuado.
En la mayor parte de los casos, las heridas crónicas representan el último estadío de una destrucción de los tejidos desencadenada por una afección vascular, venosa o arterial, una alteración metabólica, daños por presión por humedad o tumores.
La mayor parte de las heridas crónicas afectan a personas de edad avanzada lo cual presupone que durante los próximos años seguirán aumentando ostensiblemente los casos de estas.
A pesar de la heterogeneidad que presenta el cuadro sintomático de las úlceras crónicas los mecanismos fisiopatológicos que conducen a la cronicidad de las heridas son muy parecidos entre sí.
Todos los daños vasculares conocidos, aunque tengan distinta causa, desembocan definitivamente en daños del tejido epitelial con creciente presencia de hipoxia (isquemia) que conduce finalmente a muerte celular con necrosis.
La permanencia de daños tisulares prolonga el flujo de células inflamatorias como por ejemplo granulocitos neutrófilos y macrófagos hacia la región de la herida. Estos por otra parte liberan citoquinas que fomentan la inflamación aumentando la producción de métalo proteasas de Matriz (MMP). Al aumentar la actividad de las MMP se degrada la matriz extracelular y con ello la migración celular y la formación de tejido conjuntivo.
En las células diana se degradan además los factores de crecimiento de tal modo que no se puede continuar la cascada de curación de la herida.
Al mismo tiempo en las zonas adyacentes de la herida se infiltran productos desintegración de los tejidos incluso bacterias cuyas consecuencias son la persistencia de muerte tisular y cronicidad de la herida.
Es por lo que para volver a desencadenar la cascada de curación de herida se debe conseguir romper el círculo vicioso permanente de inflamación con actividad elevada de proteasas.
Para que esto se cumpla se debe normalizar y suministro de sangre y la microcirculación en el sector de piel afectado para remediar de este modo la deficitaria situación nutritiva que ha conducido a que se produzca la muerte hística. En la práctica esto significa aplicación de un procedimiento terapéutico causal lo cual nos orienta a qué se debe diagnosticar y tratar con exactitud las causas que desencadenan la úlcera, es decir por ejemplo “aplicar una adecuada terapia comprensiva, regular el nivel de diabetes, eliminar los puntos de presión o recanalizar una obstrucción de un vaso sanguíneo”.
Igualmente se debe en la medida de lo posible reconducir la herida crónica hacia el estado de una herida aguda realizando un saneamiento profundo del lecho de la herida.
ESTRATEGIA DE ABORDAJE DE LAS HERIDAS CRÓNICAS
Independientemente de la causa, el tratamiento integral de pacientes con heridas crónicas debe abordar estas etapas fundamentales:
| ANAMNESIS Y DIAGNÓSTICO DE LA HERIDA TERAPIA CAUSAL PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA |
PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA
En la primera década del siglo XXI (Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair Regen 2003; 11(2): Suppl S1-28) los avances en el abordaje de las heridas condujeron a la aparición del concepto de PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA (PLH).
Falanga, el primero en introducir este concepto que ofrece unas pautas para ayudar a los profesionales sanitarios a desarrollar un enfoque integral, mediante el cual pueda aplicarse el conocimiento científico básico para desarrollar estrategias que optimicen las condiciones de cicatrización de las heridas crónicas.
Las estrategias de la PLH se resumen en el acrónimo TIME que describía los 4 elementos esenciales.
| T. Control del tejido no viable I. Control de la inflamación y de la infección M. Control del exudado E. Estimulación de los bordes epiteliales |
T. CONTROL TEJIDO NO VIABLE
Se trata de intentar eliminar el tejido no vascularizado, las bacterias y las células que impiden el proceso de cicatrización (carga celular), obteniendo medio que estimula la formación de tejido sano.
I. CONTROL DE LA INFECCIÓN
Hay que tratar de forma agresiva y rápida las infecciones clínicas que provoquen que no se complete la cicatrización.
M. CONTROL DEL EXUDADO.
En las heridas crónicas parece que el exudado tiene efectos opuestos ya que contiene concentraciones elevadas de mediadores inflamatorios y MMP activadas.
Nuestro objetivo durante el proceso de cicatrización será mantener unos niveles óptimos de humedad en la herida y evitar la maceración de la piel perilesional. La principal opción para manejar el exudado en el tratamiento local de las heridas son los apósitos.
E. ESTIMULACIÓN DE LOS BORDES.
La cicatrización eficaz precisa el restablecimiento de un epitelio intacto y la recuperación de la funcionalidad de la piel.
En la segunda década de este siglo (2020) aparece el consenso internacional “Haciendo frente a las heridas de difícil cicatrización mediante una estrategia de intervención temprana contra el biofilm: higiene de la herida” <Murphy C, Atkin L, Swanson T, Tachi M, Tan YK, Vega de Ceniga M, Weir D, Wolcott R. International consensus document. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29(Suppl 3b):S1–28> que viene a ofrecer una nueva visión práctica del abordaje de las heridas de difícil cicatrización: “La higiene de la herida”.
| “El objetivo de este documento consiste en establecer el concepto dela higiene de la herida como componente principal y no negociabledel cuidado de las heridas” |
JOURNAL OF WOUND CARE DOCUMENTO DE CONSENSO VOL. 29, N.º 3, MARZO DE 2020
Teniendo en cuenta la evidencia y las prácticas actuales, es necesario adoptar un enfoque sistemático y bien diseñado para limpiar las heridas y preparar aquellas de difícil cicatrización para su tratamiento. El concepto de la higiene de la herida se desarrolló para cubrir esta necesidad. Propone que, para favorecer la cicatrización, se debe tratar el biofilm de manera temprana adoptando una estrategia que se compone de los siguientes elementos:
- Limpieza (de la herida y la piel perilesional)
- Desbridamiento (desbridamiento agresivo inicial si es necesario, así como mantenimiento)
- Acondicionamiento de los bordes de la herida
- Aplicación de apósitos
Limpieza de la herida y la piel perilesional
Limpie el lecho de la herida para eliminar el tejido desvitalizado, los elementos residuales y el biofilm. Limpie la piel perilesional para eliminar las escamas de piel muerta y los callos, así como descontaminarla.
Se debería realizar con tanta fuerza como el paciente sea capaz de tolerar.
De acuerdo con Malone y Swanson, el tejido no viable o desvitalizado se puede eliminar si se cubre con una solución o gel para heridas a base de un agente surfactante durante el tiempo suficiente (por lo general, 10-15 minutos) y se limpia suavemente con una gasa estéril.
El panel recomienda el uso de antisépticos con surfactantes o soluciones con un pH equilibrado para limpiar el lecho de la herida y la piel perilesional como parte de los procedimientos de higiene de la herida.
A efectos de la higiene de la herida, se debería prestar especial atención a la piel que se encuentra aproximadamente a 10-20 cm de los bordes de la herida, o el área que se haya cubierto con un apósito o dispositivo (por ejemplo, yeso de contacto total, vendajes de compresión, etc.), lo que sea más grande, teniendo en cuenta la ubicación anatómica. En el caso de heridas en las extremidades inferiores, considere realizar la limpieza «hasta una articulación»; por ejemplo, la limpieza de todo el pie si se trata de una úlcera de pie diabético o hasta la rodilla si se trata de una úlcera vascular venosa.
| Polihexanida biguanida | ■ Algunas formulaciones contienen también una sustancia antimicrobiana y un agente surfactante. ■ Actividad antimicrobiana de amplio espectro y sin evidencia de resistencia. |
| Diclorhidrato de octenidina | ■ Algunas fórmulas contienen un conservante y una molécula similar a un surfactante que despega los apósitos y ayuda con la limpieza. ■ Se ha demostrado que previene y elimina el crecimiento de biofilms bacterianos. |
| Ácido hipocloroso | ■ Amplias propiedades antimicrobianas de acción rápida con baja citotoxicidad. ■ Se puede usar para despegar los apósitos y para limpiar la herida. |
| Gluconato de clorhexidina | ■ Se utiliza con frecuencia en concentraciones diluidas para aplicaciones orales y cutáneas. ■ Las pruebas de laboratorio han demostrado que es eficaz contra diversos hongos y bacterias, incluidos Staphylococcus y SARM , Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans. ■ Las propiedades antimicrobianas son más eficaces con tiempos de permanencia más largos. ■ El índice de reacción alérgica en pacientes quirúrgicos es de aproximadamente 0,78 por cada 100.000 exposiciones, pero también puede causar dermatitis de contacto irritante o alérgica |
Desbridamiento
Elimine el tejido necrótico, el esfacelo, los elementos residuales y el biofilm en cada cambio de apósito.
El desbridamiento es necesario como parte del proceso de eliminación del biofilm.
La selección del método de desbridamiento debería basarse en la evaluación del lecho de la herida, la piel perilesional, y el dolor del paciente y sus niveles de tolerancia. La fuerza mecánica, en combinación con un agente surfactante o una solución antimicrobiana, son formas efectivas de romper y retirar el biofilm.
Tipos de desbridamientos recomendados: quirúrgico – cortante – larval – ultrasonidos – mecánico.
| El desbridamiento autolítico (el uso de las enzimas naturales del cuerpo para descomponer el tejido desvitalizado) no es suficiente para cumplir con los requisitos de desbridamiento de la higiene de la herida, ya que conlleva mucho tiempo, requiere numerosos cambios de apósitos y puede aumentar el riesgo de infección en heridas de difícil cicatrización. |
Acondicionamiento de los bordes de la herida
Retire los bordes necróticos, las costras y/o sobresalientes que puedan contener biofilm. Asegúrese de que los bordes de la piel coincidan con el lecho de la herida para favorecer el avance epitelial y la contracción de la herida.
Acondicionar los bordes para eliminar el tejido desvitalizado (y, por lo tanto, el biofilm) favorece la cicatrización.
| “es necesario eliminar la hiperqueratosis o los callos presentes alrededor de las heridas de difícil cicatrización” |
Aplicación de apósitos
Antes de aplicar un apósito, la piel debe estar limpia y seca, y se deben tomar medidas para mantener o proteger la salud de la piel perilesional, por ejemplo, aplicar una crema barrera o hidratante. Si se utiliza un apósito adhesivo, espere un tiempo a que la piel absorba la crema hidratante para que el apósito se adhiera mejor.
Retire el biofilm residual a la vez que prevenga o retrase su reformación mediante el uso de apósitos que contengan agentes antimicrobianos y/o antibiofilm.
Al elegir un apósito antimicrobiano, se deben considerar sus propiedades antibiofilm, junto con otros requisitos, como su capacidad de manejar el exudado.
Un exceso de exudado puede favorecer la propagación del biofilm y obstaculizar la proliferación celular y la cicatrización de la herida.
Es importante examinar la herida y evaluar la eficacia del apósito cada 2-4 semanas, utilizando una herramienta de evaluación validada o estandarizada, para determinar si se debe pasar a utilizar un apósito no antimicrobiano porque la herida está cicatrizando o probar con otro tipo de apósito porque se ha estancado.
| Agentes antimicrobianos y antibiofilm tópicos de uso común en apósitos para heridas |
|---|
| Polihexanida biguanida (PHMB) |
| Povidona yodada |
| Plata |
| Plata + EDTA + cloruro de benzetonio |
Puntos Clave
- La higiene de la herida es un aspecto fundamental de la atención para todos los pacientes con heridas abiertas.
- Debería suponerse que todas las heridas de difícil cicatrización contienen biofilm.
- El desbridamiento forma parte integral de la higiene de la herida.
- Los apósitos antimicrobianos, por su cuenta, no son capaces de romper y eliminar el biofilm. Deben utilizarse como complemento para retirar el biofilm residual y evitar su reformación. Esto solo se puede lograr si se realiza una higiene de la herida adecuada.
Referencias
- Murphy C, Atkin L, Swanson T, Tachi M, Tan YK, Vega de Ceniga M, Weir D, Wolcott R. International consensus document. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 2020; 29(Suppl 3b):S1–28.
- European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd, 2004.
- HERIDAS CRÓNICAS UN ABORDAJE INTEGRAL. M. A. ALLUÉ GRACIA ET AL. Edita: Colegio Oficial de Enfermería de Huesca. 2012
