Valoración

Introducción

Las quemaduras representan una de las lesiones que con mayor frecuencia nos encontramos en los servicios de urgencia tanto hospitalarios como en los centros de atención primaria y una de las patologías más graves e incapacitantes que pueden sufrir las personas.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaria de Salud de México, reportó que durante el año 2013 hubo 126 786 nuevos casos por quemadura. De dichas quemaduras 56% sucedieron en adultos de 20 a 50 años y 32% en niños de 0 a 19 años. 85% de las quemaduras de los adultos sucedieron al estar realizando actividades laborales mientras que las quemaduras de niños sucedieron, en 90% de los casos, dentro de sus hogares, 80% fueron debidas a agua caliente.

En Estados Unidos, las quemaduras representan un promedio de 1.230 visitas al día en los servicios de urgencias. Si bien, muchas de estas lesiones se curarán espontáneamente, casi 1 de cada 10 es lo suficientemente grave como para requerir hospitalización o traslado a un centro especializado en quemaduras. De los pacientes que ingresaron, el 18% eran menores de 5 años. El 70% de los casos tenían quemaduras inferiores al 10%.

Una quemadura se puede definir como una lesión en la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por la acción de agentes: físicos, químicos y biológicos, que induce la desnaturalización de las proteínas tisulares implicadas; son el resultado de un traumatismo físico que produce desde una leve afectación de la piel hasta la destrucción total de los tejidos implicados.

Producen tres efectos: pérdida de líquidos, pérdida de calor, lo que puede causar hipotermia y pérdida de la acción barrera frente a los microorganismos, aumentando la susceptibilidad de infección.

Puntos de gestión esenciales en una quemadura:

• Poner fin al foco de calor o fuente energética
• Establecer la secuencia ABC, prestando atención a la vía aérea (A), la respiración (B) y la circulación (C)
• Determinar el porcentaje de área de quemado (regla de los 9)
• Tener un buen acceso intravenoso y reposición temprana de líquidos.

Valoración

A los datos habituales de anamnesis, es de gran valor valorar los aspectos siguientes: 

• Día cero- hora cero, que es el día y la hora a las que se produjo la quemadura.
• Mecanismo etiológico: es saber el agente que ha causado la lesión. 
• Profundidad de quemadura.
• Extensión.
• Localización.  

El mayor porcentaje de accidentes por quemaduras pueden tratarse en Atención Primaria, sin embargo, las quemaduras más complejas o con otras patologías asociadas de importancia precisan cuidados en centros especializados.

Mecanismos etiológicos

Los agentes causales son muy variados y se agrupan básicamente en cuatro categorías:

Profundidad

Atendiendo a la profundidad de la lesión en la piel lo cual depende de la intensidad de la temperatura y del tiempo en contacto con el agente causal podemos clasificarlas en: 

Superficial (primer grado), espesor parcial superficial (2º grado superficial), espesor parcial profundo (2º grado profundo) y espesor total (3er grado). El término cuarto grado todavía se usa para describir las quemaduras más graves que se extienden más allá de la piel hacia el tejido blando subcutáneo y pueden involucrar vasos, nervios, músculos, huesos y articulaciones subyacentes.

Quemaduras superficiales o de primer grado. 

Afectan a la epidermis, Son las más leves, y se reconocen por presentar enrojecimiento, son dolorosas y curan espontáneamente. Exteriormente se distinguen por ser lesiones eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel. Los ejemplos más clásicos son los de origen solar o por escaldadura de agua. Suelen remitir en 4- 5 días sin dejar secuelas.

Quemaduras de segundo grado superficial. 

Afectan a la dermis. Hay enrojecimiento y formación de ampollas. Son muy dolorosas. Pueden curar espontáneamente si conserva folículos pilosos y glándulas sebáceas, en caso contrario dejan cicatriz residual. Suelen remitir en 7-12 días.

Quemaduras de segundo grado profundo.

Alcanzan las capas más profundas de la dermis afectando a los folículos pilosos. Pueden presentar ampollas rotas su fondo rojo oscuro y el vello se suelta al ser accionado su curación con tratamiento se produce en un tiempo superior a dos semanas dejan secuelas a menudo como cicatrices queloides.

Quemaduras de espesor total o tercer grado. 

Presenta aceptación de la totalidad del espesor de la piel, pudiendo alcanzar estructuras más profundas como tendones, músculos, hueso, etc.

Se reconocen por presentar una superficie lisa de color qué puede validar del blanquecino al Pardo en los primeros momentos y al negro posteriormente. no duele al tacto o pinchazo apareciendo la piel acartonada, su curación que siempre quirúrgica y debe realizarse de forma precoz.

Quemaduras de cuarto grado.

Actualmente la denominación de quemaduras de cuarto grado no se utiliza en la práctica clínica. Se refiere a situaciones donde el daño se extiende a estructuras profundas como músculos, tendones y hueso. Estas quemaduras se denominan también carbonización.

Extensión

La extensión de la quemadura es una característica de vital importancia para el pronóstico, junto con la localización y el grado de profundidad. Para calcular la Superficie Corporal Quemada (SCQ), los métodos más conocidos son:

Regla de los nueve

Regla de los nueve de Wallace, que se usa frecuentemente para valorar grandes superficies de un modo rápido en > 14 años y adultos. En ella las distintas regiones anatómicas representan un 9% o un múltiplo del 9 de la superficie corporal total (SCT). No debe utilizarse en quemaduras superficiales.

La regla del nueve divide la superficie corporal total (100%) en secciones a las cuales se les asigna un valor en porcentaje, según:

• La cabeza, con un 9% de superficie corporal total (SCT), dividida en un 3% cara, 3% cuello y un 3% cuero cabelludo.
• Tronco anterior, con un 18% de SCT, dividida en 9% tórax y 9% abdomen.
• Tronco posterior, con un 18%de SCT, dividida en 9% dorso, y 9% región lumbosacra (incluye glúteos).
• Miembro superior derecho, con un 9% de SCT, dividido en 3% brazo derecho, 3% antebrazo derecho, 3% mano derecha.
• Miembro superior izquierdo, con un 9% de SCT, dividido en 3% brazo izquierdo, 3% antebrazo izquierdo, 3% mano izquierda.
• Miembro inferior derecho, con un 18% de SCT, dividido en 9% muslo derecho, 6% pierna derecha, 3% Pie derecho.
• Miembro inferior izquierdo, con un 18% de SCT, dividido en 9% muslo izquierdo, 6% pierna izquierda y 3% pie izquierdo
• Inglés y genitales externos, con un 1% de SCT, dividido ese 1% entre las ingles y genitales externos.

Regla de la palma de la mano

Regla de la palma de la mano, se realiza el cálculo sabiendo que la palma de la mano equivale al 1% de la superficie corporal. ES un instrumento de evaluación rápida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano de la persona afectada equivale al 1% de la superficie cie corporal, se puede utilizar en cualquier edad. Se superpone la mano del paciente sobre la quemadura sufrida para obtener el cálculo aproximado.

La American Burn Association ha clasificado las quemaduras en menores, moderadas y graves basándose principalmente en la profundidad, el tamaño y la localización de la quemadura.

Localización

Las quemaduras que tienen mayor gravedad son: cara, cuello, manos, pies, genitales, zona perianal, y todas las zonas de flexión. Cualquier posible lesión sobre éstas, implica un mayor riesgo de secuelas estéticas y funcionales. Además, las quemaduras que afecten a manos, pies, genitales, y zona perianal, tienen mayor riesgo de infectarse debido a la colonización bacteriana existente en la zona.