Manejo

Las quemaduras más frecuentes suelen ser las térmicas (quemaduras solares o quemaduras provocadas por el contacto con líquidos muy calientes, aceite hirviendo, contacto eléctrico) y quemaduras químicas (tóxicos, ácidas y sustancias corrosivas). La mayoría ocurren en el hogar o en el lugar de trabajo y suelen ser leves. Su pronóstico, tratamiento y la necesidad de ser tratadas en el hospital dependen de la extensión de la quemadura y de la cantidad de superficies corporales quemadas.

La toma de decisiones en relación con el abordaje clínico de una persona con una quemadura puede generar incertidumbre en los profesionales, tanto por la gran dificultad que conlleva un diagnóstico acertado en extensión y profundidad de la quemadura, como por la elección del tratamiento tópico adecuado.

¿Dónde deben tratarse las quemaduras?

Las quemaduras de primer grado y la mayoría de las de segundo grado pueden tratarse en casa. Las quemaduras secundarias que afecten partes importantes del cuerpo o que afecten a la cara, el cuello, las axilas, las manos, los pies, los genitales o las áreas de flexión y extensión de las articulaciones siempre deben evaluarse en el hospital.

Por lo general, las quemaduras causadas por sustancias químicas deben evaluarse en el hospital.

• Quemaduras Leves: -Primer grado y segundo grado superficial < 10% >>Manejo ambulatorio

• Quemaduras moderadas – Quemaduras de segundo grado 10-20%, de tercer grado < 10%, niños menores de 1 mes y eléctricas leves >> Valoración hospitalaria, puede precisar un centro especializado o consulta con especialista (Cirugía plástica).

• Quemaduras graves/críticas – Segundo grado > 20% o tercer grado > 10% o que asocien lesiones en: ojos, oídos, cara, manos, pies, genitales, articulaciones, eléctricas, químicas, politraumas o por inhalación >> Remitir a centro especializado en quemaduras y/o Unidad de Cuidados Intensivos

¿Cómo deben tratarse las Quemaduras?

Quemaduras de primer grado o epidérmicas

ENFRIAMIENTO

Debe enfriarse la herida con agua a temperatura ambiente para aliviar y limitar la lesión del tejido. 

<< La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20 ºC con una duración media de 20 minutos >>

Tras el lavado se procederá al secado minucioso con toques, nunca se frotará la zona lesionada para no dañar los tejidos

<< El uso de agua fría o helada produce vasoconstricción acelerando la progresión de la quemadura local y aumentando el dolor>>

CUIDADOS DE LA QUEMADURA

Limpiar la quemadura con agua y jabón. 

Tras el lavado se procederá al secado minucioso con toques con gasa estéril, nunca se frotará la zona lesionada para no dañar los tejidos.

A continuación, aplicaremos solución de Polihexanida-betaína para descontaminar la lesión.

Las quemaduras de primer grado no requieren ningún tratamiento tópico específico. Para disminuir el dolor, se pueden emplear cremas hidratantes, de aloe vera y analgesia vía oral.

No es necesario aplicar ninguna pomada antibiótica.

<<<<alternativas<<<<

Valore el uso de cremas con aporte de corticoides. Las cremas con corticoides son uno de los escasos preparados tópicos no antisépticos de los que existen estudios científicos en pacientes con quemaduras de primer grado. Su empleo no debe prolongarse más de 48 h pos-quemadura.

Valore la aplicación de un apósito de hidrocoloide extrafino sobre la quemadura de 1er grado, cuya especial composición nos ofrece múltiples ventajas sobre los apósitos de cura en ambiente húmedo (CAH) tradicionales para el tratamiento de las quemaduras en la fase aguda, su uso produce una inmediata eliminación del dolor local.

Quemaduras de segundo grado superficial/profundo y tercer grado

Los cuidados iniciales del paciente que ha sufrido quemaduras consisten en la irrigación con abundante agua a temperatura ambiente

La temperatura ideal para la irrigación tras la exposición al calor oscila entre 15 y 20 ºC con una duración media de 20 minutos 

La eliminación más efectiva del calor se obtiene mediante agua corriente, pero requiere una gran cantidad de agua. Si no disponemos de agua corriente, se puede introducir la zona de piel afectada en un baño de agua o se le puede aplicar compresas húmedas.

<<< Aplique Polhexanida-betaína como antiséptico de elección>>

LA polihexanida es un eficaz y agente antiséptico indoloro que permite una rápida curación de las lesiones epiteliales

El uso de antisépticos en este tipo de lesiones está avalado por abundantes estudios, su mayor evidencia radica en las primeras fases como coadyuvante en la descontaminación y en la eliminación del tejido desvitalizado presente.

Es conveniente retirar el vello de toda la zona afectada por la quemadura para facilitar las curas y favorecer la correcta evolución de la herida.

AMPOLLAS O FLICTENAS

Manejo de las flictenas y resto de epitelio necrosado

Hay consenso de expertos por el que se identifican más ventajas en que deben desbridarse todas las flictenas y retirar todo el tejido orgánico desvitalizado. 

¿Por qué es mejor evacuar las ampollas en las quemaduras?

El desbridamiento de las flictenas permite el correcto diagnóstico de la profundidad de la quemadura.

Conservando la flictena sin desbridar, se mantiene la presión y continúa profundizando la lesión, puede transformar una lesión que inicialmente era de segundo grado superficial en segundo grado profundo.

El líquido de las flictenas contiene sustancias citotóxicas (factor de necrosis tumoral) procedentes de la destrucción celular colindante (existen estudios). También puede ser la causa de profundizar la lesión.

El mantenimiento de la flictena impide la llegada del tratamiento tópico antibacteriano al lecho de la herida

 <<<<<Las últimas revisiones de estudios demuestran que las ampollas o flictenas con un diámetro menor a 6 mm deben mantenerse íntegras excepto si interfieren con el movimiento y son molestas para el paciente>>>>

Como afirmó Sargent en su revisión sistemática del manejo de las flictenas , deben considerarse seis factores en la decisión final sobre el manejo de estas ampollas. Son: infección, acción curativa, resultado funcional y estético, comodidad del paciente, facilidad de cura de la herida y relación costo-efectividad.

Tratamiento tópico de la quemadura

Los objetivos primarios del manejo local de la herida es prevenir la desecación del tejido viable y controlar la colonización bacteriana . Si no se mantiene en estado húmedo el lecho de la herida, la herida se desecará y se formará una costra.

“La infección es una de las complicaciones más comunes y de mayor causa de muerte en los pacientes quemados, ya que las lesiones por quemaduras se infectan rápidamente con la posibilidad de invadir el resto del organismo.”

Aplicación de hidrofibra con plata en una quemadura

El principal objetivo del tratamiento tópico es limitar el crecimiento de los microorganismos que colonizan la quemadura, evitando posibles infecciones y favoreciendo la epitelización. La revisión de la literatura científica disponible en quemaduras, refiere como tratamiento tópico el uso de pomadas antimicrobianas o apósitos de cura húmeda con cobertura de amplio espectro antibacteriano para prevenir infecciones (apósitos de plata).

“La plata se presenta como el agente que nos aporta mayor seguridad y evidencia en cuanto a efectividad clínica pues presenta una eficacia antimicrobiana de amplio espectro , con muy pocas resistencias bacterianas.”

APÓSITOS

Su función es: proporcionar alivio del dolor, actuar de barrera frente a la infección, absorber el exudado que esta produce y promover la cicatrización, por lo que si cumplimos estos parámetros, independientemente del apósito que usemos, estaremos realizando un adecuado tratamiento(6). En el mercado, existen numerosos tipos de apósitos (Tabla V) que emplearemos según las características de la quemadura

• Hidrocoloides  – exudado leve – moderado, la quemadura está limpia y no precisa desbridamiento – Cambiarlo cada 24 h, luego espaciar 
• Espumas de poluretano (hidrocelulares)– Ind: quemaduras de 2º grado superficiales. Controlar y retener exudado medio y mantener el calor y la humedad en la herida – Cambiarlo cada 24 h, luego espaciar 
• Apósitos de plata – Indicado en quemaduras de 2º superficial con riesgo de infección. Segundo grado profundo. No actúa si no hay exudado – Cambiarlo cada 24 h, luego espaciar cada 3-5 días – 
• Gasas con parafina – Ind: quemaduras de 2º grado superficial con poco riesgo de infección, pueden asociarse a sulfadiazina argéntica Cambio cada 24 h 

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirúrgico principalmente. Requieren una atención especializada y un seguimiento estricto para intentar disminuir la morbimortalidad. En caso de requerir tratamiento quirúrgico debe ser precoz (primeras 48 horas).

• Desbridamientos: eliminación tejido necróticos con la finalidad de obtener una superficie limpia y un buen lecho receptor.
• Escarotomías/fasciotomías: se realizan incisiones de descarga en quemaduras profundas, eléctricas o circulares que puedan desencadenar el llamado síndrome compartimental.
• Escarectomías: excisión quirúrgica del tejido no viable.
• Cobertura cutánea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas que no preveemos su epitelización espontánea.
• Sustitutos cutáneos: cobertura sintética (apósitos hidrocoloides), cobertura biosintética que se utilizan de forma temporal.
• Cultivos celulares

Referencias

• AUGE, Guías clínicas. Manejo del paciente gran quemado. Ministerio de Salud. Minsal. Santiago de Chile, 2016.
• Carrillo R, Peña CA, De la Torre T, Espinoza I, Rosales AO, Nava JA. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45.
• Sargent RL. Management of blisters in the partialthickness burn: an integrative research review. J Burn Care Res 2006;27:66-81.
• Galveston Shriners Burn Hospital and The University of Texas Medical Branch Blocker Burn Unit. Contributors: Abston S, Blakeney P, Desai M, Edgar P, Heggers JP, Herndon DN, et al. Total burn care: resident orientation manual. Disponible en: http://www.totalburncare.com/ orientation_ postburn_infection.htm [fecha de acceso 03.31.16]
• Guía de práctica clínica para el cuidado de personas que sufren quemaduras (2011). [ebook] Sevilla: Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Consultado: 28 de agosto de 2018. Disponible en: http://www. guiasalud.es/GPC/GPC_485_Quemados_ Junta_Andalucia_completa.pdf
• Herndon D. Total Burn Care. 5a ed. Edinburgh: Elsevier Inc.; 2018