Intentamos con este monográfico ofreceros las mejores recomendaciones para las úlceras de pie diabético (UPD) de cara a proporcionar pautas clínicas que permitan tomar decisiones adecuadas para la cicatrización de estas heridas.
De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, China, India, Estados Unidos, Brasil, Rusia y México son los países con mayor número de diabéticos.
El 85 % de las amputaciones en los diabéticos son precedidas de una úlcera en el pie, éstageneralmente es neuropática y puede estar agravada por ciertos grados de isquemia.
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la diabetes, es el primer motivo de consulta en Medicina Familiar y el segundo motivo de demanda en Consulta de Especialidades, ya que dentro de sus complicaciones evolutivas figuran como las más importantes la nefropatía, la retinopatía diabética y la ulceración o infección del pie; el promedio de hospitalización en estos pacientes es de 7.8 días; sin embargo, para úlcera por pie diabético (UPD) puede alcanzar hasta 30 días.
La UPD en México genera 20% del gasto total destinado a pacientes con diabetes, es causa de incapacidad laboral, generando un gasto muy alto para las instituciones de salud con seguridad social como el IMSS y el Instituto de Seguridad Social para Trabajadores del Estado (ISSSTE), causando pérdidas de hasta 55% de años de vida productiva. Este padecimiento puede ser controlado en sus etapas iniciales con el tratamiento conservador, que es eficaz en la prevención de infecciones y amputaciones; sin embargo, cuando se encuentra en estadios más avanzados como Wagner 3, 4 o 5, el tratamiento estándar no es tan eficaz y la probabilidad de infecciones, ingresos al hospital y amputaciones es muy alto, lo que da como resultado un deterioro significativo en la calidad de vida de los pacientes
Alrededor del 25 % de las personas con diabetes desarrollarán una úlcera a lo largo de su vida.
El diagnóstico y tratamiento con éxito de pacientes con UPD conlleva un enfoque holístico que consiste en:
- Control óptimo de la diabetes
- Cuidado local eficaz de las heridas
- Control de las infecciones
- Estrategias para aliviar la presión
- Restauración del flujo sanguíneo pulsátil.
Los componentes esenciales del tratamiento son:
-Tratar los procesos patológicos subyacentes -Garantía de una irrigación sanguínea adecuada -Cuidado local de la herida, incluido el control de infecciones -Descarga de presión |
Las intervenciones más importantes para lograr el cumplimiento terapéutico en los diabéticos deben estar enfocados a:
- Fomentar hábitos de vida sanos: alimentación saludable, actividad física, no consumo de tabaco, abstinencia o ingesta moderada de alcohol.
- Control metabólico adecuado.
- Detección precoz y/o control de otros factores de riesgo cardiovascular: obesidad, HTA, dislipemia, tabaquismo.
- Prevención, detección precoz y control de las complicaciones de la diabetes: retinopatía, nefropatía y neuropatía.
Para una optimización del tratamiento debe conocerse la causa de la úlcera, veamos sus características:
Las UPD suelen clasificarse como: Neuropáticas, Isquémicas o Neuroisquémicas.
Úlcera neuropática 
Úlcera neruoisquémica 
Úlcera isquémica
¿Qué debemos valorar en la lesión?
- DIMENSIONES
Se debe valorar la disminución progresiva de la superficie lesional con una herramienta como RESVECH 2.0
- PROFUNDIDAD
Aporta información relevante para conocer el alcance del daño tisular.
• Grado 1. Úlcera superficial. • Grado 2. Úlcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso. • Grado 3. Infección localizada: celulitis, absceso, osteomielitis. • Grado 4. Gangrena local.
- BORDES
Suelen ser hiperqueratósicos en las úlceras neuropáticas
- TIPO DE TEJIDO EN EL LECHO
Necrótico, esfacelo, granulación, infección.
- EXUDADO
Leve, moderado o abundante
- SIGNOS DE INFECCIÓN
Tratamiento de la úlcera
La intervención terapéutica de este tipo de úlceras debe adaptarse a las características del lecho de la herida y para ello usaremos el acrónimo TIME.
| Características clínicas de la herida | Preparación del lecho de la herida (PLH) |
|---|---|
| T Tejido no viable o defectuoso Presenta tejido necrótico o esfacelos | Desbridamiento episódico o continuo |
| I Infección o inflamación | Eliminar o reducir la carga bacteriana |
| M Equilibrio de la humedad | Restaurar el quilibrio de humedad Aplicación de apósitos para el control de exudado |
| E Borde de la herida | Reevaluar la causa o considerar tratamientos correctivos |
Sin olvidar el patrón oro del abordaje de la úlcera diabética : “LA DESCARGA”.
Desbidramiento
Se debe desbridar la úlcera (normalmente de forma quirúrgica, pero también larval, hidroquirúrgico o autolítico).
El nivel de evidencia de los hidrogeles permite su recomendación.
El desbridamiento debe eliminar todo el tejido desvitalizado, las hiperqueratosis perilesionales (callos) y los cuerpos extraños, hasta llegar a tejido irrigado viable, siendo un paso imprescindible para la preparación del lecho de la herida y la correcta evolución de las lesiones.
Repetir si fuera necesario para un mantenimiento continuado.
En la práctica, la técnica preferente para el tratamiento del tejido en la UPD es un desbridamiento cortante local y frecuente.
| Las heridas se deben limpiar en cada cambio del apósito y tras el desbridamiento con una solución limpiadora de heridas o salino. La limpieza puede ayudar a eliminar el tejido desvitalizado, volver a equilibrar la carga biológica y reducir el exudado para contribuir a la preparación del lecho de la herida para la curación. También puede ayudar a retirar biofilm. |
Control de la infección
Clasificar la INFECCIÓN de la úlcera de pie diabético como leve, moderada o grave
Indicar una terapia con antibióticos en caso de cronicidad o de exposición previa a terapia antimicrobiana
En caso de infecciones graves, tratar rápidamente a los pacientes con antibióticos de amplio espectro a la espera de los resultados de los cultivos (consúltense las directrices de IDSA, www.idsociety.org)
Tomar muestras para el cultivo y antibiograma de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, evitar el frotis simple y realizar la toma de muestra mediante curetaje post-desbridamiento, en la base de la úlcera o por punción/aspiración también en la base úlceral.
En ausencia de síntomas clínicos de infección, no utilizar antibióticos como medida preventiva
Utilizar agentes antimicrobianos tópicos con antibióticos en heridas diagnosticadas como infectadas o si hay sospechas clínicas de que la herida ha aumentado el riesgo biológico (p. ej., tejido desprendido o con granulación decolorada, o aumento del exudado)
Las infecciones crónicas suelen ser polimicrobianas, constituidas por comunidades complejas que se desarrollan en la superficie de la herida, dando lugar frecuentemente a la formación del denominado BIOFILM
¿Cómo tratar el BIOFILM?:
- Reducir la carga biológica del biofilm mediante desbridamientos repetidos sistemáticos y limpiezas de la herida en profundidad.
- Evitar que el biofilm se vuelva a formar y a fijar, mediante el uso de apósitos antimicrobianos.
- Eliminar el biofilm, la opción preferente sigue siendo la preparación adecuada del lecho de la herida con método TIME
Los antimicrobianos más utilizados en lesiones diabéticas son:
- Apósitos que contienen plata.
- Polihexametileno biguanida (PHMB) (solución, gel)
Valoración de la afectación ósea
La osteomielitis puede estar presente con frecuencia en pacientes con infección de moderada a grave en el pie diabético
La osteomielitis puede ser difícil de diagnosticar en los primeros estadios.
Las heridas que son crónicas, grandes, profundas o están sobre una prominencia ósea presentan un riesgo elevado de infección ósea subyacente, mientras que la presencia de dactilitis o hueso visible sugiere una osteomielitis.
Una prueba clínica sencilla para la infección ósea es detectar el hueso por su tacto duro y arenoso al insertar suavemente una sonda metálica roma estéril en la úlcera (probe to bone test). De esta forma puede diagnosticarse una infección ósea.
Una simple radiografía puede ayudar a confirmar el diagnóstico, pero tienen una sensibilidad (al inicio de la infección) y especificidad (más adelante al progresar la infección) relativamente baja para la osteomielitis.
| La osteomielitis se califica como infección moderada con dos puntos de gravedad. Su diagnóstico clínico se sustenta en la presencia de descarga purulenta, la exposición manifiesta del hueso, la presencia de un “dedo en salchicha”, o la prueba del estilete positivo a hueso a través de la herida, por su sensibilidad y especificidad elevada (0.87 y 0.91 respectivamente). La radiografía simple del pie nos da cambios por infección ósea después de los 10 días. El diagnóstico definitivo se hace con biopsia o resonancia magnética nuclear |
Algoritmo de infección
Control de exudado
El control del exudado debe comenzar por una valoración de los factores que lo provocan, el aumento de la carga bacteriana, el aumento del edema del pie afectado y la descomposición del tejido necrótico por el tipo de desbridamiento que se realice.
Seleccionar un apósito para la herida acorde al tipo de tejido que optimice la gestión del exudado.
Utilizar apósitos diseñados para crear un ambiente húmedo que favorezca la progresión hacia la cicatrización de la herida.
Reevaluar periódicamente, ya que el estado del pie diabético puede cambiar muy rápidamente, especialmente si no se ha resuelto adecuadamente la infección.
En los cambios de apósito podemos valorar la situación del exudado y comprobar si el lecho está seco, el apósito primario no está manchado como suele ocurrir en las úlceras isquémicas o si el apósito primario está saturado lo cual nos obliga a una mayor frecuencia de cambios.
Estimulación de los bordes
Supervisar posibles indicadores de que la herida está en vías de curación.
Revisar y reevaluar al paciente y el tratamiento de la herida si falla el avance epitelial.
Buscar la optimización del tratamiento de los tejidos, la infección, el control de la humedad, el tratamiento de enfermedades, la descarga y la adherencia.
Estimular la cicatrización y reepitelización del tejido será el siguiente paso en el proceso de curación. Una vez la lesión limpia, libre de tejido necrótico y esfacelos, se debe estimular la cicatrización y reepitelización.
Descarga de la úlcera
En la valoración multidisciplinar del PD diabético se hace necesario el correcto manejo de las alteraciones estructurales del pie, para prevenir o tratar complicaciones. En este sentido, es necesaria la descarga de presiones en puntos de hiperpresión o cuando se presentan las úlceras.
En el tratamiento de la úlcera neuropática, es fundamental la descarga para una evolución favorable. La persistencia de presión en el área ulcerada conlleva una mayor profundidad de la lesión y la posibilidad de infección y osteomielitis.
Algunos especialistas recomiendan el uso de calzado deportivo o zapatillas, que pueden ser una opción en aquellos lugares en que el calzado a medida no está disponible. También debe recomendarse a los pacientes que limiten el tiempo que permanecen de pie y andan, y que descansen con el pie en alto.
Los medios de descarga del pie diabético son:
REPOSO EN CAMA – SILLA RUEDAS – BASTONES – YESOS – FERULAS – CALZADO – FIELTROS
Puntos Clave
- Determinar la causa de la úlcera
- Plan de cuidados de la herida:
- Desbridar y limpiar la herida con regularidad
- Tomar muestras de tejido adecuadas para realizar cultivos si se sospecha infección
- Seleccionar los apósitos para mantener un entorno húmedo en la herida y tratar el exudado de forma eficaz
- Iniciar tratamiento con antibióticos
- Revisar el dispositivo de descarga y garantizar que el calzado da cabida al apósito
| CONTROL METABÓLICO | HEMOGLOBINA GLICADA < 7% |
| CONTROL VASCULAR. Pulsos ausentes y/o ITB <0,9 | DERIVACION A CIRUGÍA VASCULAR |
| INFECCIÓN. Signos clínicos + RX | CULTIVO. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO.DESBRIDAMIENTO QCO. |
| DESCARGA. Úlcera en zona de presión | SISTEMAS DE DESCARGA |
Referencias
- Acosta-Reyes MR y cols. Evaluación económica del uso de FCErh. Rev Hosp Jua Mex 2014; 81(3): 147-153
- Sánchez I, Ferrero A, Aguilar JJ, Climent JM, Conejero JA, Flórez MT, Peña A, Zambudio R. Manual SERMEF de Rehabilitación y Medicina Física. Médica Panamericana. Madrid. 2006
- International Best Practice Guidelines: Wound Management in Diabetic Foot Ulcers. Wounds International, 2013. Disponible en: www.woundsinternational.com
- Guía de actuación Pie Diabético en Canarias. 2017
- American Diabetes Association. Summary of Revisions for the 2013 Clinical Practice recomendations. ADA 2013; 36(1).
- ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C. COMITÉ DE ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. 2014
