Valoración

Introducción

La valoración y los programas estructurados de cribado del PIE DIABÉTICO disminuyen la aparición de úlceras y amputaciones (menores y mayores). 

Es necesario examinar a todas las personas con diabetes en el momento del diagnóstico y al menos una vez al año.

La anamnesis del paciente debe contemplar:

DATOS DE FILIACIÓN
ANTECENTES FAMILIARES
TIPO Y TIEMPO DE EVOLUCIÓN DM
ANTECEDENTES CARDIOVASCULARES.

<<<<hemoglobina glicosilada (HbA1c > 7-8% indica un mal control de la diabetes)>>>>

Se recomienda la categorización del paciente en 4 condiciones de riesgo en función de los factores de riesgo. La periodicidad de las exploraciones difiere en cada categoría (Tabla 1)

Sistema de estratificación de riesgo 2019 del IWGDF y frecuencia de despistaje según la categoría de riesgo ( PSP pérdida sensibilidad protectora – EAP enfermedad arterial periférica)

Categoría	Riesgo Úlcera	Perfil de riesgo	Frecuencia exploraciones
0	MUY BAJO	NO PSP -NO EAP	ANUAL
1	BAJO	PSP o EAP	CADA 6 MESES
2	MODERADO	PSP + EAP, o PSP + deformidad del pie o EAP + deformidad del pie	CADA 3 A 6 MESES
3	ALTO	PSP o EAP y uno o más de los siguientes: – historia de úlcera en el pie – amputación de la extremidad inferior (menor o mayor) – enfermedad renal en fase terminal	CADA 1 A 3 MESES

Con la sensibilidad conservada y pulsos presentes el paciente es de bajo riesgo y con un control anual por parte de podología o atención primaria (AP) es suficiente. 

Si el paciente presenta en sus pies neuropatía, ausencia de pulsos distales u otro factor de riesgo se le considera de riesgo moderado y por tanto cada 3 a 6 meses habrá de realizar una visita de control preventivo. 

En presencia de neuropatía o pulsos ausentes, junto a deformidad, cambios en la piel o úlcera previa, el paciente es de alto riesgo. De 1 a 3 meses máximo deberá seguir un control. 

Ante un pie que presente úlcera, se necesitará un tratamiento individualizado.

Exploración

Se recomienda realizar la exploración en tres pasos: 

1. Inspección
2. evaluación de la neuropatía 
3. evaluación de la arteriopatía.

COLORACION DE LA PIEL

PRESENCIA DE PULSOS BILATERALES. PEDIO Y TIBIAL POSTERIOR

VALORAR LESIONES Y DEFORMIDADES: callos-hiperqueratosis/uñas engrosadas/dedos en garra/hallux valgas/grietas o úlceras

Paso 1:

Inspección visual del pie cuidadosa para identificar deformidades anatómicas (prominencias óseas, incremento de la anchura del pie, pérdida de masa muscular, dedos en garra, dedos en martillo); lesiones en la piel; alteraciones de las uñas; hiperqueratosis o presencia de amputaciones previas e inspección minuciosa del calzado para detectar probables zonas de roce.

Paso 2:

Evaluación de neuropatía sensorial, especialmente la detección de la pérdida de sensibilidad protectora mediante la exploración con monofilamento 10 mg (Semmes-Weinstein 5.07)

La exploración con monofilamento es la más recomendada por presentar mayor sensibilidad y especificidad de predicción de aparición de úlceras y amputaciones y tratarse de una exploración fácil de hacer, rápida, barata y aceptable para el paciente

Se deben explorar 10 puntos, en la planta y también algunos en el dorso, para conocer la capacidad de protección del pie. También se puede valorar la sensibilidad táctil profunda con el diapasón (de 128 Hz) en el ápex del hallux. Ambas exploraciones pueden identificar al 87% de los pacientes con pérdida de sensibilidad protectora en los pies de riesgo de ulceración.

Técnica, presionamos en 10 puntos anatómicos: pulpejo de las falanges distales del primero, tercer y quinto dedo, cabeza de los metatarsianos de los mismos dedos, parte lateral y medial parte central de la planta del pie, talón y en la superficie dorsal del pie, entre la base del primer y segundo dedo.

Interpretación: insensibilidad > 4 puntos insensibles

El examen con el monofilamento identifica a pacientes con “alto” riesgo de ulceración con una sensibilidad del 66 al 91% y una especificidad del 34 al 86%, según los diferentes estudios realizados. Aunque se describen hasta 10 zonas a explorar en el pie, los puntos básicos que se deben valorar son el pulpejo del hallux y la zona plantar correspondiente a las cabezas del primer y el quinto metatarsianos.

Paso 3:

Evaluación de la arteriopatía: anamnesis dirigida (dolor al caminar que indique claudicación) y palpación de pulsos pedios y tibiales. 

Realización del índice tobillo brazo ITB (aunque no debemos valorar la prueba de forma aislada ya que por la arteriosclerosis podemos obtener valores poco fiables). Podemos utilizar la prueba para conocer el estado vascular de forma orientativa y poder derivar a cirugía vascular aquellos pacientes con valores:

Cuando está por debajo de 0,9 es patológico, pero es especialmente grave por debajo de 0,5 (isquemia crítica). Mientras que un ITB superior a 1,1 puede representar una presión falsamente elevada producida por calcificaciones arteriales.

La determinación del ITB se deberá priorizar en diabéticos con úlceras en los pies, síntomas en extremidades inferiores, alteraciones en la exploración (ausencia de pulsos periféricos, pérdida de la sensibilidad protectora, deformidades en los pies) o fumadores, aunque debemos tener en consideración que la sensibilidad de esta prueba es más baja en pacientes con diabetes debido a la calcificación de la capa media arterial que a menudo presentan.

También se utiliza la medición transcutánea de la presión parcial de oxígeno (TcPO2  > 60 mmHg sería normal y se define una isquemia crítica por debajo de 30).

Mensajes clave:

• Se recomienda revisión anual en los pacientes de bajo riesgo. 
• Se recomienda revisión cada 3-6 meses en pacientes con riesgo moderado y cada 1-2 meses en los de alto riesgo. 
• La evaluación básica debe incluir inspección, exploración con monofilamento y palpación de pulsos pedios/tibiales.
• Para determinar la pérdida de sensibilidad protectora, es adecuada la exploración con monofilamento 5.07 (10 gr) en un mínimo de 3 puntos distales plantares en cada pie, considerando positiva la pérdida de sensibilidad en al menos uno de ellos
• El ITB debe realizarse en aquellos pacientes con signos o síntomas de enfermedad arterial periférica o ausencia de pulsos en el cribado.

Referencias

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Prevention and Management of Foot Problems published by the Royal College of General Practitioners in 2015. http://www.nice.org.uk/guidance/ng19
• Protocolo diagnóstico y terapéutico de la SEMCPT para las complicaciones del pie diabético (1.ª parte) Rev Pie Tobillo. 2020;34(2):145-58
• Guías de manejo y prevención de pie diabético del IWGDF 2019. The International Working Group on the Diabetic Foot