Clasificación

Además de ser un grave problema de salud pública, las úlceras del pie en los pacientes diabéticos son la causa más común de amputación, lo que ocasiona enormes pérdidas económicas al sistema de salud. El cuidado correcto de las úlceras del pie diabético requiere un sistema de clasificación de lesiones descriptivo y claro. Además de la capacidad de predecir el pronóstico de cada situación, el sistema también debe usarse para guiar a los profesionales sanitarios a realizar los tratamientos adecuados. A lo largo de la historia reciente, se han propuesto una variedad de sistemas de clasificación de lesiones del pie diabético.

Por lo general, estas úlceras son el resultado de que los pacientes diabéticos tienen dos o más factores de riesgo. La neuropatía diabética periférica y la enfermedad arterial periférica juegan un papel importante. La neuropatía puede causar insensibilidad en los pies, a veces deformidades de los pies y, por lo general, una distribución anormal de la carga en los pies.

En pacientes con úlceras del pie diabético, existe enfermedad arterial periférica (EAP), generalmente causada por aterosclerosis. La EAP es el principal factor de riesgo de cicatrización deficiente de la úlcera y amputación de miembros inferiores. Solo un pequeño porcentaje de las úlceras del pie en pacientes con EAP grave son puramente isquémicas, éstas son dolorosas y pueden ocurrir después de un traumatismo menor. Sin embargo, la mayoría de las úlceras del pie son solo neuropátícas o neuroisquémicas.

¿Cuáles son los factores desencadenantes del pie diabético?

• Neuropatía
• Enfermedad Vascular Periférica
• Deformidades del pie
• Infección
• Ulcera o amputación previa
• Traumatismos
• Situación socio-económica

La Guía de Práctica Clinica de la AEEVH (2017) sobre la clasificación de la úlcera de pie diabético dice:

El sistema de clasificación de lesiones en pie diabético ideal debería estar diseñado para cumplir las siguientes condiciones: 

• Proporcionar una descripción exacta del estado de la lesión de las personas diabéticas, disminuyendo en lo posible la variabilidad inter/observadores
• Ayudar a los clínicos en la elección del tratamiento adecuado según el estado de la lesión. 
• Debería ser fácil de usar y con la capacidad de poder ser reproducido en los diferentes ámbitos asistenciales.
•  Ser lo más específico posible, aportando información relevante respecto a las lesiones de pie diabético en comparación con otras heridas crónicas. 
• Debe ser útil en el cálculo del pronóstico ante una posible amputación. 
• Permitir una eficaz comunicación entre los diferentes profesionales implicados en el manejo de estos pacientes mediante el uso de un mismo lenguaje. 
• Proporcionar datos que aporten información fiable que pueda ser utilizada en el ámbito de la organización y gestión de recursos, así como en el ámbito de la investigación.

The International Working Group on the Diabetic Foot (2019) recomienda en relación con la clasificación del pie diabético:

Los sistemas de clasificación que se han validado externamente para la cicatrización de úlceras y la amputación de la extremidad inferior son: 

• Meggitt-Wagner
• SINBAD
• Universidad de Texas 
• WIfI 

Aunque es simple de utilizar, la clasificación Meggitt-Wagner no permite la identificación de la Enfermedad Arterial Periférica o la infección. 

Grado	Lesión	Características
0	Ninguna, pie de riesgo	Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas
I	Úlceras superficiales	Destrucción del espesor total de la piel
II	Úlceras profundas	Penetra la piel grasa, ligamentos pero sin afectar hueso, infectada.
III	Úlcera profunda más absceso (osteomielitis)	Extensa y profunda, secreción, mal olor
IV	Gangrena limitada	Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta
V	Gangrena extensa	Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Meggitt-Wagner

La clasificación WIfI requiere el uso de mediciones especializadas del índice de perfusión del pie, y aunque contiene la mayoría de las variables clave para facilitar el triaje de pacientes con una UPD, no es la ideal para su uso en atención primaria/comunitaria. 

El sistema de la Universidad de Texas clasifica las UPD mediante una matriz 4 x 4 bidimensional, según su profundidad (Grado 0, 1, 2, 3) y presencia de infección (Estadio B), isquemia (Estadio C) o de ambas (Estadio D) . La publicación original describió una combinación de signos y síntomas clínicos, más uno o más criterios no invasivos (mediciones de oxígeno transcutáneo, índice tobillo-brazo, o presión sistólica del dedo) para valorar la perfusión, y por ello es menos útil para la comunicación entre los profesionales sanitarios, ya que dicho equipamiento puede no estar disponible. Además, la pérdida de la sensación protectora y el tamaño de la úlcera (área) no están incluidos en esta clasificación.

Clasificación del pie diabético (Universidad de Texas)

Recomendación de la International Working Group on the Diabetic Foot : en una persona con diabetes y una úlcera en el pie, utilice el sistema de clasificación SINBAD para comunicarse entre los profesionales de la salud sobre las características de la úlcera. (Grado de recomendación: fuerte; Calidad de evidencia: moderada).

Sistema SINBAD

El sistema SINBAD puntúa el área, la profundidad, la infección, la arteriopatía y la neuropatía, además de la localización, bien con 0 o 1 punto, dando lugar a un sistema de puntos fácil de utilizar, que puede llegar hasta un máximo de 6 puntos.

Categoría	Definición	Puntuación
Localización	Antepié Mediopié y retropié	0 1
Isquemia	Flujo sanguíneo intacto del pie: al menos un pulso palbable. Evidencia clínica de flujo sanguíneo reducido del pie.	0 1
Neuropatía	Sensación protectora intacta Pérdida sensación protectora	0 1
Infección Bacteriana	Presente Ausente	0 1
Área	Úlcera ≤ 1 cm2 Úlcera ≥ 1 cm2	0 1
Profundidad	Úlcera limitada a la piel y tejido subcutáneo Úlcera que alcanza músculo, tendón o más profunda	0 1
	Puntuación Total Posible	6

Esta clasificación ha sido validada tanto para cicatrización de úlceras como para la predicción de la amputación, presentando buenos resultados, y con buena fiabilidad.

En caso de infección se procederá a su valoración mediante la clasificación de la Infectious Diseases Society of America (IDSA-PEDIS) 

• Grado 1. No infección: Herida sin signos inflamatorios ni supuración purulenta.
• Grado 2. Infección Leve:
  • Extensión de celulitis / eritema ≤ 2 cm alrededor de úlcera.
  • Infección limitada a la piel o tejido celular subcutáneo superficial.
• Grado 3. Moderada – grave:
  • Presencia de 2 o más signos inflamatorios.
  • Celulitis/eritema > 2 cm alrededor de úlcera o extensión de la infección a estructuras profundas.
  • Absceso de tejidos profundos.
  • Osteomielitis.
  • Gangrena o isquemia crítica.
  • Ausencia de manifestaciones sistémicas.
• Grado 4. Muy grave: Infección en pacientes con toxicidad sistémica, manifestada por inestabilidad metabólica grave o por la presencia de dos o más de entre los siguientes datos: fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis

REFERENCIAS

• Guías Prácticas del 2019 del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de Pie Diabético.
• Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Tercera edición. Madrid: AEEVH, 2017.
• Gerokomos vol.23 no.2 Barcelona jun. 2012 Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto. Héctor González de la Torre et al.