ANAMNESIS

• Patología de base del paciente (hipertensión arterial, diabetes, enfermedad arteriosclerótica, enfermedad trombótica), 
• Fármacos que toma y pueden afectar a la cicatrización o ser la misma causa de la úlcera (hidroxiurea, anticoagulantes, citostáticos, antiinflamatorios no esteroideos, colchicina, corticoides, y otros inmunosupresores). 
• El tiempo de evolución de la úlcera, los tratamientos previos y los episodios de úlcera precedentes también son de interés. 
• La presencia de dolor y su ritmo ayudan a diferenciar entre úlceras de origen venoso o arterial.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Palpar los pulsos pedios como primera evaluación de un posible componente arterial. 
• Piel perilesional de la úlcera de cara a, por un lado, obtener datos sobre el diagnóstico (presencia de varices, de lipodermatosclerosis, hiper o hipopigmentación), y por otro, para apreciar complicaciones que necesitan de terapia como presencia de dermatitis, o signos de celulitis. 
• Centrándonos en la úlcera en sí, debemos constatar su localización, profundidad, estado del borde (macerado, esclerosado), presencia de tejido no viable (necrosis), olor, cantidad y calidad del exudado, presencia o no de tejido de granulación, y, por último, su tamaño

EXPLORACIONES DIAGNÓSTICAS

• Evaluar el ITB (criba enfermedad arterial y orienta en la terapia de compresión)
  si el paciente presenta ITB de 0.5-0.8 se puede aplicar compresión modificada (≤ 20 mmHg), mientras que en caso de presentar ITB < 0.5, presión absoluta de tobillo < 60 mmHg o presión parcial de oxígeno transcutánea < 40mmHg no se sugiere terapia de compresión
• Clasificación CEAP

• Doppler ultrasonido
  El USG Doppler es no invasivo, reproducible y operador dependiente; proporciona información comparativa, morfológica y funcional del sistema venoso.

TRATAMIENTO DE LA ÚLCERA

Control del tejido no viable

La eliminación de esta capa mediante un desbridamiento intensivo con anestesia local puede facilitar la cicatrización

Podremos usar preparados enzimáticos o generar desbridamiento autolítico mediante apósitos

Control de la infección

Signos de identificación de la infección

• El diagnóstico es clínico (celulitis, cambios exudado y dolor)
• El diagnóstico microbiológico es necesario en situaciones de retraso.
• Se debe incrementar la Limpieza + Desbridaje 
• Limpieza de la herida con Polihexanida-Betaina
• Los antisépticos: No se recomienda su uso rutinario.
• Uso de productos con PLATA

Uso de antibióticos sistémicos ante signos de celulitis y ante fracaso de terapias locales

Control del exudado

Las ÚLCERAS VENOSAS de la pierna suelen producir un exudado abundante, lo que puede retrasar la cicatrización y provocar maceración de la piel circundante. Por consiguiente, tratarlo es esencial para la preparación del lecho de la herida

• Si las úlceras venosas continúan produciendo exudado abundante y existen signos de edema, es probable que la compresión no sea adecuada. 
• Posiblemente, deban cambiarse los vendajes con más frecuencia si éstos se manchan por un exudado excesivo. 
• Los apósitos elegidos deberían minimizar los traumatismos tisulares, absorber el exceso de exudado, tratar el tejido escarificado/necrótico y ser hipoalergénicos. En la medida de lo posible, deben evitarse los apósitos adhesivos, ya que incrementan el riesgo de reacciones alérgicas o de dermatitis de contacto.
• Utilice productos emolientes con base de parafina o pasta de zinc a modo de barrera 
• Seleccione apósitos de tamaño adecuado capaces de controlar elevados niveles de exudado, tales como espumas y apósitos de acción capilar 
• Coloque con cuidado el apósito de modo que el exudado no fluya por debajo de la herida
• Se pueden utilizar productos a base de plata y yodo si el exceso de exudado está provocado por una infección

Estimulación de los bordes epiteliales

• Puede producirse maceración alrededor de los bordes de la ulceración venosa, que se manifiesta en forma de tejido blanco y mojado. 
• Asimismo, pueden aparecer áreas eritematosas en las zonas en las que el exudado está en contacto con la piel vulnerable, lo que puede provocar el desarrollo de dermatitis irritante y nuevas áreas de ulceración

• “CUIDADOS DE LA PIEL CIRCUNDANTE”

• Eliminar callos, costras y prurito.
• Cremas hidratantes y emolientes.
• Ácidos grasos hiperoxigenados.
• Aceite de almendras.
• Corticoides.
• Pastas de óxido de zinc. 
• Películas barreras. 

Tras la cicatrización la AEEVH recomienda: 

1. Mantener la compresión terapéutica con medias 
2. Cuidar la piel 
3. Valorar intervención quirúrgica para prevenir recurrencia

COMPRESIÓN

• La contención elástica es la CLAVE del tratamiento de la úlcera venosa. 
• Permite compensar los efectos de la HTVA y contribuye de forma esencial a la cicatrización.
• Requiere como requisito previo, realizar un ITB para descartar el compromiso arterial en el miembro portador de la ÚLCERA
• Tiene efecto en el sistema venoso hemodinámico 
• Acelera el flujo sanguíneo en la microcirculación 
• Favorece la liberación de los leucocitos del endotelio y evita que se adhieran más.
• Disminuye el edema favoreciendo el proceso de angiogénesis 
• Reduce la filtración capilar y aumenta la reabsorción debido a la mayor presión tisular
• Optimiza la acción del bombeo ejercida por los músculos de la pierna. 

• Realizar un ITB antes de aplicar la TC . ITB menor a 0,8 o con diabetes, la compresión se debe usar por profesionales con cierta experiencia en la compresión y atentos a la aparición de complicaciones. 
• Para el tratamiento de las úlceras venosas se deben usar de forma rutinaria, vendajes multicapas que efectúen una compresión superior a 40 mmHG. 
• Si se opta por realizar la compresión venosa con vendas, éstas deben ser de corto estiramiento.
•  Al inicio de la compresión, se debe evaluar la tolerancia del paciente y estado de la piel a las 24-48h. 
• Cuando se considere el tipo de compresión a utilizar, se debe tener en cuenta: preferencias del paciente, estilo de vida, frecuencia requerida de aplicación, nivel de experiencia del profesional, tamaño y forma de la pierna.  

Modalidades de terapia compresiva:

• Inelásticos o de baja elasticidad (Short stretch). 
• Elásticos (Long stretch).
• Multicapas. Combinan propiedades de ambos
• Medias de compresión

Para más información sobre COMPRESIÓN visite: 

https://www.ulceras.net/monografico/107/95/ulceras-vasculares-compresion.html

PREVENCIÓN DE LAS ULCERAS VENOSAS

• Mantener reposo y elevación de los miembros inferiores. El paciente debe evitar estar de pie durante mucho tiempo y procurar reposar la pierna, elevándola a 30 cm. por encima de la cadera, para ayudar al retorno venoso. 
• Se aconseja el uso de medias de compresión para prevenir el edema y mejorar el efecto de la bomba muscular. 
• El paseo y ejercicios de elevación del talón provocan flexión y contracción de los músculos de la pantorrilla, necesarios para el mantenimiento de la bomba muscular. 
• Reducir el peso corporal. Dieta baja en sal y rica en fibra para evitar el estreñimiento.
• Realizar evaluación clínica periódica para búsqueda de presencia de anemia, desnutrición, hipertensión e insuficiencia cardiaca.
• Hidratar la piel.  Aplicar ácidos grasos hiper oxigenados en emulsión.
• Evitar las fuentes de calor.
• No utilizar prendas que dificulten la circulación sanguínea.
• Tratamiento de ezcemas de estasis con corticoterapia tópica.
• Evitar traumatismos en los miembros inferiores. 
• Tratamiento de infecciones bacterianas y fúngicas de la piel.