Diagnóstico

El diagnóstico diferencial es fundamental para poder identificarlas y establecer un adecuado plan de tratamiento de las úlceras vasculares venosas de las extremidades inferiores. Una completa valoración, la presencia o ausencia de pulso y el índice tobillo / brazo son las principales variables para determinar. La ubicación y los síntomas pueden proporcionar también datos para establecer el diagnóstico. El diagnóstico erróneo inicial es una de las principales causas de úlceras crónicas y recurrentes.

Los síntomas más importantes que informan los pacientes con úlceras venosas son pesadez y prurito en las piernas. Si tiene dolor, generalmente el paciente siente un dolor moderado que suele aliviarse levantando la pierna. Si ocurre una infección, el dolor puede empeorar. En la historia clínica debe considerarse como desencadenante el antecedente de trombosis venosa profunda o varices, así como otros factores predisponentes como la genética, la obesidad, el sexo o la bipedestación prolongada, que contribuyen a la naturaleza a largo plazo del proceso y condicionan su progresión.

Exploración 

• COLORACIÓN DE LA PIEL
• DERMATITIS
• LIPODERMATOSCLEROSIS
• ATROFIA BLANCA
• FLEBOEDEMA
• PRESENCIA DE PULSOS
• CARACTERISTICAS DE LA ULCERA

COLORACIÓN DE LA PIEL: es característica la pigmentación cutánea. de color rojizo parduzco producida por los depósitos de hemosiderina.

DERMATITIS: prurito, eritema, humedad o sequedad y escamas en la piel, especialmente alrededor de los tobillos.

LIPODERMATOSCLEROSIS. En insuficiencias venosas de larga duración, fibrosis en la piel de las extremidades inferiores y en los tejidos subcutáneos.

ATROFIA BLANCA: zona de atrofia cutánea perimaleolar de aspecto blanco marfil. Puede ser dolorosa y, como la lipodermatosclerosis, puede evolucionar a la ulceración.

FLEBOEDEMA:

La insuficiencia venosa puede ser responsable de la aparición de edema o hinchazón de las extremidades por acumulación de líquidos y proteínas en el espacio intersticial.

PALPACION DE PULSOS: Esto debe hacerse en todos los casos. Deben estar presentes, aunque su presencia no excluye por completo la presencia de arteriopatía periférica, por lo que son necesarios los estudios Doppler para calcular el índice de presión tobillo / brazo. Se deben de palpar los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. Los pulsos se deben identificar como ausentes, disminuidos o normales.

Características de la úlcera

Se localizan fundamentalmente en la región maleolar medial o la cara interna de la pierna por encima del maléolo. Presentan poca profundidad, forma redondeada o irregular, fondo granuloso y de varios centímetros de tamaño. Son poco dolorosas si no están sobreinfectadas. Generalmente se cronifican y/o recidivan. Los bordes de l a lesión están bien definidos y la piel que rodea la úlcera puede estar edematosa o indurada e hiperpigmentada. El diagnóstico diferencial se debe hacer con la úlcera arterial, hipertensiva, neuropática y vasculítica.

Pruebas complementarias:

Ecodoppler dúplex venoso:

El ultrasonido Doppler es el método de elección para evaluar la insuficiencia venosa, su fisiopatología y diagnóstico. Un conocimiento íntegro de la anatomía, así como de las posibles alteraciones funcionales detectadas por el estudio Doppler, son de crucial importancia para la evaluación de esta patología y la confección de un “mapa ecográfico” que permita a los cirujanos vasculares elegir el tratamiento más adecuado para cada paciente.

Exploración Doppler:

Se puede calcular el índice de presión de tobillo / brazo (ITB) o índice Yao. La realización de ITB puede confirmar la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP). En pacientes con calcificación vascular grave (como pacientes diabéticos o pacientes con insuficiencia renal crónica a largo plazo, pueden ser necesarios otros exámenes auxiliares), su uso es limitado. En la primera visita debe realizarse en ambas piernas.

Cálculo del índice ITB:

La técnica consiste en obtener la presión sistólica braquial bilateral. Posteriormente se coloca el manguito a nivel supramaleolar y se obtiene la presión sistólica a nivel del tobillo en la arteria pedia y tibial posterior. El ITB se calcula dividiendo la presión sistólica medida en el tobillo entre la mayor presión sistólica braquial obtenida.

• Interpretación 
• Normal ITB 0,9 a 1,3 
• Asintomáticos ITB entre 0,9 y 0,7 
• Claudicación intermitente ITB entre 0,7 y 0,5 
• Isquemia crítica ITB < 0,5 
• Calcificación arterial ITB > 1,3

Biopsia de la lesión:

Si la úlcera ha vuelto a aparecer, si el aspecto de la úlcera es atípico, o si el tratamiento empeora o mejora después de 12 semanas de tratamiento, o en la úlcera donde se ha desarrollado tejido de granulación hipertrófico o exógeno durante más de seis meses, una biopsia de la lesión debe tenerse en cuenta. En ausencia de infección, hay antecedentes de formación de tumores en la misma ubicación. No se recomienda la biopsia de rutina.

Referencias

• Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Tercera edición. Madrid: AEEVH, 2017
• Sánchez-Nicolat NE y cols. Úlceras venosas. Rev Mex Angiol 2019; 47(1): 26-38
  Guía de práctica clínica en enfermedad venosa crónica del Capítulo de Flebología y Linfología de la Sociedad Espanola de Angiología y Cirugía Vascular C. Miquel Abbada,∗ , R. Rial Horcajo b , M.D. Ballesteros Ortegac , C. García – Angiología Volume 68, Issue 1, January–February 2016, Pages 55-62